Retour sur deux accidents emblématiques
Un accident de trains à Ladbroke Grove et l’accroissement de la complexité organisationnelle du rail britannique
Le 5 octobre 1999, une collision frontale de deux trains près de la gare de Paddington dans la banlieue londonienne, coûte la vie à 31 passagers. Elle intervient à la suite du franchissement d’un signal au rouge par l’un des conducteurs de train. Les aiguilleurs en charge de la zone échouent dans leur tentative de récupération.
L’enquête révélera que la fragmentation de l’industrie ferroviaire britannique a dégradé la sécurité et a empêché les actions correctives d’être implantées. Le terme fragmentation signifie un accroissement de la complexité organisationnelle, avec une multiplication des interfaces. L’origine de cette fragmentation est à trouver dans la privatisation en 1993 de British Rail qui étaitune entreprise intégrée.Elle a entraîné la création de plus d’une dizaine de compagnies exploitantes pour le transport des passagers5 et le fret, et une société responsable de gestion du réseau ferré qui sous-traite les travaux à une myriade de sous-traitants6.
Cette complexification de l’organisation a entraîné des effets négatifs sur la sécurité, selon Lord Cullen : « perte d’objectifs communs et d’une culture commune »7, entraînant « des attitudes défensives ou insulaires […] des différences dans les cultures et les façons de travailler, des savoir faire et des expériences qui se compartimentalisent, […] un manque de personnel bien formé et compétent »8. Les attitudes défensives et insulaires ont dégradé le retour d’expérience en se concentrant sur les causes immédiates indiquant « que la culture du blâme à l’échelle de l’industrie et la fragmentation ont amoindri les efforts d’identification des problèmes fondamentaux »9.
L’accident de la navette spatiale Columbia et l’obscurité organisationnelle à la Nasa
Le 1er février 2003, au dix-septième jour de vol de la mission STS-107, et quinze minutes après sa rentrée dans l’atmosphère terrestre, la navette spatiale Columbia se désintègre, tuant les sept astronautes à son bord.
La Nasa est une organisation matricielle, avec de nombreux sites disséminés sur l’ensemble du territoire américain.
Les programmes, les sous-traitants ainsi que les partenaires industriels et académiques ont une longue histoire depuis 1958. « La Nasa tient sa complexité organisationnelle de son origine et de ses différentes missions »10.
Pour commencer, le CAIB relèvera que « l’accroissement de la complexité organisationnelle, des structures hiérarchiques transitoires, et des relations de travail ambiguës qui ont défini le programme restructuré de la navette spatiale dans les années 1990 ont créé des turbulences qui ont influencé de manière répétée les décisions réalisées avant et pendant le vol STS-107 [de Columbia] […] et ont rendu le déjà problématique système de sécurité plus faible et plus complexe »11.
5. 11 sociétés mères dans le cadre de 26 concessions pour des durées de 7 ans.
6. 2 000 sous-traitants qui font travailler 100 000 personnes.
7. Cullen W. D. [Lord], The Ladbroke Grove Rail Inquiry, 2e partie (2001), HSE Books, Her Majesty’s Stationery Office, Norwich (la 1re a été publiée en 2000), p. 42.
8. Cullen W. D., op. cit. p. 3.
9. Cullen W. D., op. cit. p. 43.
10 . CAIB op. cit. p. 187.
11 . CAIB op. cit. p. 121.
Dossier extrait de la revue Préventique n°128 mars/avril 2013 :
http://www.preventique.org/Preventique_Securite/analyse-des-risques-n%C2%B0128
