Zoom sur deux démarches de prévention de la violence menées par des établissements hospitaliers

A Marseille, une convention de partenariat avec les forces de sécurité publique

En février 2014, Le Directeur général de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille, le Directeur départemental de la sécurité publique des Bouches-du-Rhône, le Directeur général de l'Agence Régionale de Santé, le Sénateur Maire de Marseille, le Procureur de la République près le T.G.I. de Marseille et le Préfet de police des Bouches-du-Rhône ont signé un protocole qui entérine un plan destiné à renforcer la sécurité des hôpitaux publics. Il fait suite au plan de prévention intitulé « 30 mesures pour garantir la sécurité des personnels de l’AP-HM ». Par rapport aux accords nationaux, cette convention étend la collaboration aux services de Sécurité et de Prévention de la Délinquance de la Ville de Marseille. Elle s'inscrit dans la mise en oeuvre d'une politique régionale de l’organisation de l’offre de soins conduite par l’Agence Régionale de Santé PACA.

Cette convention a permis de maintenir et développer les principaux axes de coopération notamment en matière d’intervention des services de Police sur les emprises dépendantes des sites hospitaliers, d’améliorer la sécurité des sites de l’AP-HM dans les services en général et les urgences en particulier, mais aussi à leurs abords immédiats, de renforcer la coopération entre l’AP-HM, les services de l'Etat et les services municipaux compétents en matière de prévention de la violence et de traitement de la délinquance et de définir, grâce la rédaction de fiches d’aide à la décision, les cadres d’intervention réciproques AP-HM, Police, Justice au sein des différents sites hospitaliers.

Concrètement, il a été acté le renforcement des dispositifs de sécurité des hôpitaux à partir d’audits de sécurité réalisés par la Direction Départementale de la Sécurité Publique (DDSP), le renforcement de la formation des référents sécurité des hôpitaux en partenariat avec la DDSP, la complémentarité du dispositif municipal de vidéoprotection développé aux abords des hôpitaux et des dispositifs de vidéoprotection internes qui seront renforcés, l’organisation de patrouilles régulières de la police nationale et de la police municipale dans l’enceinte des hôpitaux. Face aux situations de violences, la réactivité va être améliorée avec l’intervention de la police adaptée à l’urgence et à la gravité des situations grâce à des niveaux d’alerte, avec la facilitation des dépôts de plaintes des personnels de santé victimes de violences dans l’exercice de leurs fonctions et avec l’information effective des victimes sur les suites judiciaires de leurs plaintes. Enfin, il a été prévu une évaluation régulière des mesures mises en oeuvre avec l’intervention pour chacun des acteurs, de référents qui interviennent à deux niveaux : coordination et opérationnalité, avec l’adaptation du dispositif à partir d’un diagnostic mensuel de la délinquance dans les hôpitaux de l’AP-HM et avec la réunion périodique du comité de suivi du protocole pour faire le bilan de sa mise en oeuvre et réaliser des ajustements éventuels.

S’agissant du plan de 30 mesures, il a été adopté en septembre 2013 suite à une recrudescence des actes de violence et a été accompagné de financements externes. Il a été mis en oeuvre afin de garantir la sécurité des personnels travaillant à l’hôpital, que ce soit dans les services d’urgence, dans les autres services de soins ou encore dans les services techniques ou administratifs. Ce plan respecte les principes fondamentaux de l’accueil à l’hôpital et notamment la confidentialité, l’égalité et la protection des malades. Le plan se compose de plusieurs types de mesures qui agissent en complémentarité. Certaines sont organisationnelles, d’autres immédiatement concrètes, d’autres encore nécessitent des modifications architecturales. Plusieurs de ces axes d’amélioration impliquent un accompagnement budgétaire, particulièrement en matière de travaux adaptatifs. Ce plan est mis en oeuvre sous la coordination d’une nouvelle Direction chargée de la sécurité, avec la participation des personnels concernés, professionnels de terrain qui ont la connaissance du sujet et l’expérience du quotidien. Il nécessite également un renforcement des collaborations avec des partenaires externes dont le protocole d’accord Police Justice Hôpital est l’illustration.

Repenser l’organisation des urgences à l’hôpital Bichat

L’hôpital Bichat rattaché à l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris a pris des mesures dès 2006, afin d’organiser et d'améliorer le parcours des patients aux urgences et d’obtenir, ainsi, sa fluidité. Avec l’adhésion des personnels, c’est une réorganisation globale des urgences qui a été réalisée, optimisée par la rénovation des locaux en 2009. Le délai maximal de consultation par un médecin pour les urgences les moins graves est de 1h30 à 2h. L’ajout de plusieurs zones d’attente après un premier examen et le maintien dans chaque zone d’un box libre permet au chef de service d’exiger qu’aucun patient ne soit jamais en attente sur un brancard dans un couloir. Le dispositif informatique très clair de gestion des urgences permet d’aider le personnel dans sa tâche par un simple coup d’oeil, notamment en assurant la géolocalisation en temps réel des patients. Cette gestion nécessite, en outre, une coordination entretenue avec la médecine de suite qui doit pouvoir accueillir les patients venant des urgences. La hiérarchie des urgences est très présente dans le suivi des mesures prises.

En 2012, les urgences de l’hôpital Bichat ont pu traiter 76356 patients, soit 209 patients par jour. Il a été mis en place un Médecin d’Accueil d’Encadrement et de Coordination (MAEC) qui, avec le cadre de soins, est responsable du fonctionnement et de l’atteinte des objectifs-qualité. Il coordonne les soins au sein des urgences. Il s’assure que les transmissions de consignes sont réalisées entre les équipes de soins médicales et paramédicales lors de leurs relèves. Quatre transmissions médico-paramédicales sont organisées (8h30 - 14 h - 18 h - 23h30) afin de discuter de la prise en charge et de l'orientation des patients. La présence de tout le personnel des urgences est obligatoire lors de ces transmissions.

S’agissant du parcours du patient aux urgences, leur arrivée s’effectue par deux zones d’accès. La zone « Arrivée patient non valide » rassemble les flux pompiers, ambulances, SMUR. La zone « Arrivée patient valide » rassemble les flux de patients arrivants par leurs propres moyens. L’accueil et l’enregistrement des patients sont réalisés par des agents administratifs ou aides-soignants sur un logiciel spécifique. Il est consigné dans le dossier patient notamment le nom du médecin traitant, l'identité de la personne de confiance, la présence et les coordonnées d’un accompagnant, etc.

Les patients valides ou arrivés par leurs propres moyens sont en attente à l’accueil principal jusqu’à prise en charge par l’infirmière d’accueil et orientation (IAO) ou par le médecin coordonnateur. Les patients couchés ou arrivés par sapeurs-pompiers ou ambulance sont enregistrés avec la fiche de transport. Un accès prioritaire direct en secteur dédié est réservé en cas de transport SMUR. Le délai d’attente entre l’enregistrement et la prise en charge IAO ne doit pas excéder 10 minutes. En cas d'afflux massif, les effectifs d'IAO sont adaptés en temps réel par redéploiement, à partir des zones de soins.

L’IAO prend en charge le patient dans un box dédié, détermine le degré de gravité, puis le conduit dans le secteur approprié. Selon le secteur, le patient est pris en charge par une équipe médicale et paramédicale, sous la responsabilité d’un médecin senior.
Il a été déterminé cinq niveaux de priorité qui sont affichés en salle d’attente :
- 5 : prise en charge médicale en moins de 120 min pour les simples consultations.
- 4 : prise en charge médicale en moins de 60 min pour les consultations nécessitant un acte de diagnostic ou thérapeutique.
- 3 : prise en charge médicale en moins de 45 min pour les patients ayant une défaillance viscérale ou un pronostic fonctionnel possible ou latent.
- 2 : prise en charge médicale en moins de 20 min pour les patients ayant une défaillance viscérale ou un pronostic fonctionnel possible ou latent ne justifiant pas une technique de réanimation immédiate. Le niveau 2 correspond à une prise en charge infirmière immédiate.
- 1 : prise en charge médicale immédiate avec pronostic vital engagé justifiant une technique de réanimation immédiate.

L’organisation conduit les urgences à n’accepter en aucun cas et sous aucun prétexte, qu'un patient soit installé assis ou couché sur un brancard dans un couloir, ne serait-ce que pour quelques secondes. Les flux sont gérés avec les différentes salles d’attente et par la présence d’un box toujours libre dans chaque secteur.

En outre, l’information des patients et des accompagnants est organisée à chaque étape du processus de soins du patient. Ainsi, dès l’accueil, une plaquette d’accueil des urgences est remise aux patients valides et aux accompagnants. L’information délivrée par les soignants, aux accompagnants / personne de confiance, porte sur les délais d’attente, le déroulement des soins, l’orientation présumée et les filières de soins. En outre, un salon d’accueil des familles est disponible pour donner les informations dans de bonnes conditions.

Plus particulièrement, sur la sécurité, le cadre de soins et le médecin coordonnateur sont les garants de la sécurité des locaux. A ce titre, ils sont tenus informés en cas de situation de tension, de réceptions de matériel et de produits qui doivent être rangés le plus rapidement possible ; ils s’assurent qu’aucune personne extérieure ne circule seule dans les secteurs de soins. Les accompagnants sont orientés vers la salle d’attente générale, en dehors de cas particuliers étudiés au cas par cas, en limitant à un accompagnant par patient. Le personnel d’accueil a la responsabilité de la gestion de la salle d’attente et des accès ; deux agents de sécurité sont présents à l’entrée des locaux et des procédures d’alerte ont été définies. Enfin, en cas de présence d’un patient en état d’ivresse ou agité, il est prévu l’intervention précoce du médecin senior, pour une évaluation clinique, et si nécessaire, une prise en charge thérapeutique.

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